מספר הזמנה

*שדה זה הינו חובה

אזור

בחר אזור אשדוד באר שבע בנימינה חיפה טירת כרמל יהוד ירושלים מעלה אדומים קרית גת רחובות רמת גן רעננה שערי תקווה תל אביב *שדה זה הינו חובה

בית ספר

בית ספר *שדה זה הינו חובה אחר *

שם תלמיד

שם פרטי *שדה זה הינו חובה שם משפחה *שדה זה הינו חובה מין זכר
נקבה *שדה זה הינו חובה עולה לכיתה בחר כיתה כיתה א' כיתה ב' כיתה ג' כיתה ד' כיתה ה' כיתה ו' כיתה ז' *שדה זה הינו חובה

נא למלא טלפון ודוא"ל שלכם

טלפון טלפון כפי שמופיע בהזמנה * *שדה זה הינו חובה 02 03 04 08 09 050 052 053 054 055 056 057 058 059 072 073 074 076 077 078 דואר אלקטרוני *שדה זה הינו חובה *שדה זה הינו חובה טלפון נוסף * 02 03 04 08 09 050 052 053 054 055 056 057 058 059 072 073 074 076 077 078

פרטי ההורים

שם *שדה זה הינו חובה קירבה בחר קירבה אב אם אחר *שדה זה הינו חובה

תאריך ושעה

תאריך בחר תאריך פגישה

שעה

16:15 17:00 17:00 18:00 18:00 18:00 18:00

הערות לאחר לחיצה על "שלח" יישלח אליכם דוא"ל המאשר את הרשמתכם ליום הפתוח עם התאריך, השעה והכתובת של היום הפתוח. שימו-לב ששוריין מקום עבורכם, אם לא תוכלו להגיע אנא צרו איתנו קשר כדי שיתפנה מקום למשתתפים אחרים. שימו-לב, שההרשמה לאלברט"ו מותנית בהמלצה מבית-הספר. אתם מוזמנים להגיע ליום הפתוח אך אם תרצו להרשם תאלצו לדאוג להמלצה מרכז/ת המדעים או המתמטיקה מודפסת על דף רשמי של בית הספר. שלח